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fiche inscription stage à imprimer

fiche inscription à imprimer

 

Equi-club du Brusc

456 chemin de Courrens

83140 SIX FOURS les Plages

Tel : 04 94 34 03 54

Equiclubdubrusc@wanadoo.fr

 Siret 41817617800030

JS : 08308 et 0017

FICHE D’INSCRIPTION AUX STAGES

 

Vous souhaitez inscrire votre enfant à un stage, merci de bien vouloir remplir cette fiche (une fiche par enfant)

Votre enfant :

Nom : …….…………………................ Prénom : …………………….....................................

Fille / Garçon   Date de naissance :…………...................Age :……….

Niveau équestre :…………………………...........galop acquis :………….

Monte régulièrement : club :………………………………..occasionnellement

Responsables :

Nom et Prénom…………......................................père/mère/tuteur. Profession :…………...

Adresse :…………………………………………………………….............................................

…………………………………………………………………………............................................

Tel :……………………............adresse mail :……………………………...

Tel à contacter en cas d’urgence :……………………………………

Noms et adresse des personnes (si différentes) chez qui se trouve l’enfant pendant le stage :……………………....................................................................

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

Réservation du séjour :

Du…………….....................au…………………….

Désirez vous participer aux examens fédéraux : OUI / NON sous réserve de niveau

Désirez vous prendre une licence fédérale d’équitation OUI / NON à régler en supplément(junior) 25,00€ + 5€= 30€   ou (senior) 36,00€+5€= 41€

Règlements

Avec ma réservation, je joins un chèque de réservation de 30,00€ (par enfant et par  stage). Je soussigné(e)………………....................................

m’engage à verser le solde du stage le 1er jour de celui-ci. J’autorise toutes personnes qualifiées à faire hospitaliser mon

fils / ma fille………………........................................................................................et à intervenir chirurgicalement en cas d’urgence.

 Fait à……………………le :…………………….signature

ANNULATIONS/

Si une annulation, intervient moins de deux semaines avant le début du stage, l’acompte versé restera intégralement acquis par l’Equi-club du Brusc

INFORMATIONS PARTICULIERES

Si vous souhaitez nous signaler une info :

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