fiche inscription à imprimer
Equi-club du Brusc
456 chemin de Courrens
83140 SIX FOURS les Plages
Tel : 04 94 34 03 54
Siret 41817617800030
JS : 08308 et 0017
FICHE D’INSCRIPTION AUX STAGES
Vous souhaitez inscrire votre enfant à un stage, merci de bien vouloir remplir cette fiche (une fiche par enfant)
Votre enfant :
Nom : …….…………………............... Prénom : ……………………...............
Fille / Garçon Date de naissance :…………...............Age :……….
Niveau équestre :…………………………...........galop acquis :………….
Monte régulièrement : club :………………………………..occasionnellement
Responsables :
Nom et Prénom…………...............père/mère/tuteur. Profession :…………...
Adresse :……………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………...............
Tel :……………………............adresse mail :……………………………...
Tel à contacter en cas d’urgence :……………………………………
Noms et adresse des personnes (si différentes) chez qui se trouve l’enfant pendant le stage :……………………...............
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
Réservation du séjour :
Du……………...............au…………………….
Désirez vous participer aux examens fédéraux : OUI / NON sous réserve de niveau
Désirez vous prendre une licence fédérale d’équitation OUI / NON à régler en supplément(junior) 25,00€ + 5€= 30€ ou (senior) 36,00€+5€= 41€
Règlements
Avec ma réservation, je joins un chèque de réservation de 30,00€ (par enfant et par stage). Je soussigné(e)………………...............
m’engage à verser le solde du stage le 1er jour de celui-ci. J’autorise toutes personnes qualifiées à faire hospitaliser mon
fils / ma fille………………...............et à intervenir chirurgicalement en cas d’urgence.
Fait à……………………le :…………………….signature
ANNULATIONS/
Si une annulation, intervient moins de deux semaines avant le début du stage, l’acompte versé restera intégralement acquis par l’Equi-club du Brusc
INFORMATIONS PARTICULIERES
Si vous souhaitez nous signaler une info :
